Интервью с врачом-кардиоонкологом Университетской клиники ПИМУ Надеждой Камардиной

Кардиоонкология ­ относительно молодое направление в медицине. Почему возникла необходимость выделить её в отдельную специальность?
Всё просто: раньше пациенты с онкологией часто не доживали до сердечно-сосудистых осложнений — болезнь развивалась быстрее. Сегодня современная терапии рака позволяет многим пациентам излечиваться и вести активный образ жизни в течение многих лет . И здесь зачастую на первый план выходит другая проблема: некоторые противоопухолевые препараты и облучение могут оказывать негативное действие на сердце и сосуды. Кардиоонкология родилась на стыке двух специальностей, чтобы человек мог победить рак и при этом не потерять сердце. Это не мода, а объективная необходимость — рост выживаемости породил новую достаточно сложную задачу для врача-кардиолога.

Какова главная задача кардиоонколога в процессе лечения рака?
Основная задача- обеспечить максимально эффективное сопровождение лечения рака у наших пациентов, сделать противоопухолевую терапию максимально безопасной для сердца: заранее оценить риски, вовремя заметить первые признаки повреждения миокарда и скорректировать лечение так, чтобы пациент получил полный объём онкотерапии без кардиологических потерь, являясь своеобразной страховкой на пути к выздоровлению.

С какими мифами о лечении онкологии Вы чаще всего сталкиваетесь?
Три главных. Первый: «химиотерапия обязательно убивает сердце» — это не так, риски управляемы. Второй: «если сердце заболит, рак лечить перестанут» — наоборот, мы подбираем защиту и продолжаем лечение. И третий: «после рака кардиолог не нужен» — как раз нужен, и чаще всего пожизненно.

Правда ли, что сегодня пациенты чаще погибают от сердечно-сосудистых осложнений, чем от самой опухоли?
Для ряда локализаций рака и возрастных групп — да, это реальность. На сегодняшний день неоспоримо, что у пациентов, излеченных от рака, сердечно-сосудистые заболевания выходят на первое место среди причин смерти. Особенно это касается тех, кто получал антрациклиновые антибиотики или облучение грудной клетки. Поэтому кардиоонкология — это не «дополнительная опция», а обязательная часть современной онкологии.

Что врачи понимают под термином «кардиотоксичность» и как она проявляется?
Сегодня мы можем смело сказать, что это по сути любое негативное проявление со стороны сердечно-сосудистой системы, вызванное противоопухолевым лечением. Проявляется по-разному: снижением сократительной функции — сердечной недостаточностью, нарушениями ритма, ишемией, повышением давления, артериальными и венозными тромбозами, поражением перикарда. Коварство в том, что на ранних стадиях человек может ничего не чувствовать, поэтому мы ведём активный мониторинг и стараемся вмешаться при появлении самых первых , доклинических признаках, а не ждём симптомов.

Какие виды противоопухолевого лечения наиболее опасны для сердца?
Классика - антрациклины (доксорубицин и его аналоги): у этих препаратов прослеживается дозозависимый эффект, очень часто отсроченное появление признаков кардиотоксичности( через 1 год и более после завершения лечения). Далее — таргетные препараты, прежде всего трастузумаб, некоторые ингибиторы тирозинкиназ, иммунотерапия ; лучевая терапия на грудную клетку. Серьезный вклад вносит гормональная терапия при раке молочной и предстательной железы . Опасность зависит от дозы, сочетания препаратов и исходного состояния сердечно-сосудистой системы

Может ли радиация, направленная на грудную клетку, «аукнуться» сердцу через 5–10 лет?
Не только может ­ это доказанный факт. Лучевое повреждение коронарных артерий, клапанов сердца, миокарда и перикарда проявляется отсроченно, иногда через десятилетия. Поэтому пациенты, получившие облучение грудной клетки, должны наблюдаться кардиологом пожизненно, даже если сегодня чувствуют себя прекрасно.

Существуют ли группы риска? Кому обязательно нужно пройти обследование у кардиоонколога?
Обязательно ­ всем, кому планируется терапия антрациклинами или трастузумабом, облучение грудной клетки, а также пациентам с уже существующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, пожилым, людям с диабетом, гипертонией, ожирением. По сути, любой онкопациент перед началом потенциально кардиотоксичного лечения должен получить «кардиологический паспорт» ­ базовую оценку состояния сердца.

В какой момент пациент должен впервые попасть к Вам на приём?
Оптимальное время- этап планирования противоопухолевого лечения, т.е до начала химиотерапии. Это называется базовой оценкой: мы фиксируем исходное состояние сердца, чтобы потом было с чем сравнивать, и сразу определяем группу риска кардиотоксичности. Далее ­ во время лечения по индивидуальному графику мониторинга, а не только при появлении симптомов. Ждать, пока «заболит», ­ неправильная стратегия.

Какие методы диагностики Вы используете в Университетской клинике ПИМУ?
Как правило требуется проведение и мониторирование стандартных кардиологических методов : клинические и биохимические анализы крови с обязательным определением липидного спектра, ЭКГ, ЭХО-КС, холтеровское мониторирование, суточное мониторирование давления. Кроме того зачастую необходимо определение специфических лабораторных маркеров - тропонинов и натрийуретических пептидов. В ряде случаев необходимо проведение эхокардиографии с оценкой глобальной продольной деформации, так называемый GLS-показатель,позволяющий выявить самые ранние признаки ухудшения сократительной функции миокарда, раньше, чем падает фракция выброса. По показаниям могут быть назначены МРТ сердца, коронароангиография, нагрузочные тесты.

Что делать, если во время химиотерапии ухудшились показатели сердца? Приходится ли прерывать лечение рака?
Не всегда. Если изменения ранние и умеренные, мы подключаем кардиопротективную терапию и продолжаем онколечение под усиленным контролем — защищаем сердце «на ходу». Если повреждение значимое, вопрос решается коллегиально с онкологом: возможна коррекция схемы, снижение дозы или пауза. Решение всегда индивидуальное, и приоритет - не потерять ни онкологический результат, ни сердце.

Какую поддерживающую терапию Вы назначаете для защиты миокарда?
Стандартный арсенал: ингибиторы АПФ или сартаны, бета-блокаторы, при необходимости — антагонисты минералокортикоидных рецепторов, статины. Это препараты с доказанной кардиопротекцией. Плюс коррекция факторов риска — давление, холестерин, сахар.

Как долго человек, победивший рак, должен оставаться под наблюдением кардиоонколога?
Зависит от полученного лечения. После антрациклинов и облучения грудной клетки - фактически пожизненно, с периодическими осмотрами и эхокардиографией. После менее кардиотоксичных схем - не менее нескольких лет, дальше по индивидуальному плану. Главное: пациент должен знать, что он не «забыт», и иметь маршрут наблюдения.

Каковы правила здорового сердца для бывших онкопациентов? Есть ли специфические ограничения?
Базовые правила универсальны: регулярная умеренная физическая активность, средиземноморский тип питания, контроль давления, веса, холестерина и сахара, отказ от курения. Специфических запретов, как правило, нет — наоборот, движение полезно. Ограничения возможны лишь при выраженной сердечной недостаточности, и тогда их определяет врач индивидуально. Спорт не запрещён — он показан, но объем нагрузок определяется индивидуально.
Как курение и вредные привычки влияют на риски кардиотоксичности?
Курение - один из самых мощных усилителей риска: оно повреждает сосуды, ухудшает кислородное снабжение сердца и суммируется с токсичностью терапии. Алкоголь - дополнительная нагрузка на миокард. Отказ от курения - самое эффективное и самое дешёвое кардиопротективное вмешательство, которое может осуществить сам пациент.

Что в Вашей практике приносит наибольшее удовлетворение?
Момент, когда пациент завершает онколечение в полном объёме и при этом его сердце в порядке. Когда человек, которого пугали «двумя диагнозами», возвращается к нормальной жизни. Это лучшая награда - видеть, что совместная работа онколога и кардиолога подарила человеку не просто годы жизни, а качественные и активные годы.

Как выстраивается взаимодействие в междисциплинарной команде?
Через общее пространство решений: совместные консилиумы, единый план ведения, обмен данными. Онколог отвечает за противоопухолевую стратегию, кардиолог - за безопасность сердца, и мы работаем не параллельно, а вместе. Ключевой момент - раннее подключение кардиоонколога и открытая коммуникация. Пациент должен быть в центре этой команды, а не между её звеньями.

Какие инновации в кардиоонкологии Вы ждёте больше всего?
Во-первых, ранняя диагностика на основе биомаркеров и искусственного интеллекта - чтобы предсказывать кардиотоксичность до клинических проявлений. Во-вторых, новые кардиопротекторы, включая препараты, защищающие миокард целенаправленно. И в-третьих - персонализированные схемы онколечения, где риск для сердца учитывается с первого дня.

Какой главный совет Вы дали бы человеку, которому только что поставили онкологический диагноз и который переживает за своё сердце?
Не оставайтесь с этим страхом один на один. Скажите своему онкологу: «Я переживаю за сердце» - и попросите направить вас к кардиоонкологу до начала лечения. Это не признак слабости, а разумный шаг. Рак лечится, и сердце можно защитить - но защиту нужно включить вовремя. Вы не выбираете между онкологией и кардиологией: современная медицина умеет вести вас по обоим направлениям одновременно.